עוד תהיות על דו"חות פסיכודיאגנוסטיים

ד"ר אודי בונשטיין

המרכז הרפואי האוניברסיטאי לגליל; "הדדיות" – מכון מוכר ללימודי היפנוט

 

 

בטורו האחרון במדור "זווית חדה" (שיחות כ"ז(3), 302-303), נדרש פרופ' עמנואל ברמן לפער שבין סיכומי טיפול לבין דו"חות מסכמים של מבחנים דיאגנוסטיים (אותם קרא במסגרת השתתפותו בוועדות בחינת סיום ההתמחות הקלינית של שבעה פסיכולוגים). פרופ' ברמן מציין כי על פי הניתוחים הכתובים היו המאובחנים חולים ומעורערים יותר מהמטופלים, למרות שלא נראה הבדל עקבי בפסיכופתולוגיה של קבוצת המאובחנים לעומת קבוצת המטופלים. עוד מציין פרופ' ברמן כי – בשונה מההטרוגניות האבחנתית בקרב המטופלים – אצל כל שבעת המאובחנים היו הדו"חות דומים זה לזה (וכללו סימנים בולטים של הפרעת אישיות גבולית בהתאם להגדרותיו של קרנברג).

 

ראשית, אציין כי תצפיותיי שלי (כמדריך בפסיכותרפיה ובפסיכודיאגנוסטיקה, כפסיכולוג ראשי, כפסיכולוג העובד במחלקה פסיכיאטרית לילדים ונוער וכבוחן במבחני סיום ההתמחות) – זהות לחלוטין. אבקש לכן להצטרף לתהיות שמעלה פרופ' ברמן, להוסיף את תהיותיי שלי ולנסות ולהציע דרכי התמודדות.

 

ברמן כותב על תחושתו שקיימת פתולוגיזציית יתר של מאובחנים ומדגים זאת בהעדר התייחסות מספקת לכוחות או לנקודות חוזק אצל נבדקי האבחון. אני שותף לתחושה זו ואף יכול לתבל אותה באנקדוטה אישית, ממבחן סיום ההתמחות שלי: זכורה לי חווית חוסר האונים בעמידה מול הבוחנים, שחזרו והטילו ספק בממצא לפיו לאדם שבחנתי היה כישרון אומנותי מרשים, שניתן היה להבחין בו למרות פגיעתו הקשה. באשר לאבחנה עצמה – הסכימו עמי הבוחנים, אולי בגלל שהיא הייתה חמורה דיה.

 

פרופ' ברמן מתמקד בפתולוגיזציית היתר, אך מזכיר נקודה נוספת – הדמיון של הדוחות זה לזה – נקודה אותה אינו מפתח. התחושה שלי – ממפגש עם דוחו"ת רבים – דומה גם כאן. לעתים אני מהרהר בכך שבקלות ניתן היה להחליף בין דוח"ות של נבחנים שונים, ואיש לא היה מרגיש בהבדל.

 

אני תוהה מדוע הדבר כך. מדוע אחד משני התחומים המגדירים את הפסיכולוגיה הקלינית נראה כמשמש מס שפתיים בלבד. מדוע ההבנה העמוקה שפסיכותרפיה וחשיבה דיאגנוסטית בלתי נפרדות זו מזו לא באה לידי ביטוי מלא ב"שטח"?

 

ברמן, בנסותו להשיב על שאלה זו, סבור שהדבר נעוץ במעורבות הרגשית העמוקה ביחסי מטפל ומטופל, המאפשרת מבט רך, סובלני ומאוזן יותר מהמצב הדיאגנוסטי. אני מסכים להשערה זו, אך חושב שיש כאן גם מרכיב אחר, מהותי (ומדאיג), אותו אני מוצא גם ביחס של פסיכולוגים קליניים כלפי דברים נוספים הדורשים מגע עם המציאות: דיאגנוסטיקה, מחקר, עבודה במסגרות אשפוזיות או בבתי חולים, הבעת עמדה ברורה בישיבות צוות ואף מעורבות בנושאים פוליטיים.

 

איני נדרש לסוגיה האם טוב להיות מעורב או לא טוב להיות מעורב. זהו עניין לבירור נפרד. עמדתי האישית (שניתן כמובן להתווכח עמה) היא שבריאות נפשית (ומתוך כך – טיפול נפשי) משמעו תנועה מלאה בין העולם הפנימי לזה החיצוני, בין הפנטזיה לבין המציאות, בין הסובייקטיבי לבין האובייקטיבי. אני סבור כי קודם לכך קושי מהותי, שרק לאחר שנעמוד מולו באומץ נוכל לדון – מתוך חופש אמתי ולא מתוך רציונליזציה – האם הדבר טוב או לא.

 

נראה לי שהנקודה הראשונה עליה מצביע ברמן זכתה למענה בהנחיה של מועצת הפסיכולוגים שבמהלך ההתמחות יעסקו המתמחים בפסיכולוגיה קלינית בהערכת כוחות וחוסן. זהו נושא שאינו זוכה לתשומת לב מספקת – לפחות בגישה הדינמית – הנוטה להדגיש את החסר והפתולוגי. זכורה לי התחושה בזמן העבודה על הדוקטורט שלי, כאשר בדקתי את הסיכון להעברה בין-דורית של התעללות, שיעור שעמד על כ- 30%. אני זוכר את הפתעתי לנוכח העובדה שמעט מאוד מחקרים ציינו את העובדה המעניינת יותר, את חצי הכוס המלאה: בכ-70% מהמקרים לא התרחשה העברה בין דורית מסוג זה. למעשה, מעדויות קליניות ואפידמיולוגיות עולה כי רוב ההורים שחוו בילדותם ברוטליות, נטישה, עוני ומוות – אינם מסכנים לא את הקשר לילדם ולא את הקשר של ילדם אליהם. אני מברך לכן את המגמה החדשה וקורא לפסיכולוגים הראשיים ולאחראים על ההתמחות לתת לנושא הכוחות והחוסן הנפשי את המקום הראוי.

 

באשר לנקודה השנייה (הומוגניות מדאיגה בדו"חות הפסיכודיאגנוסטיים), אני סבור שהדבר קשור בעמימות עליה אנו, כפסיכולוגים קליניים, עמלים. עמימות זו היא בעוכרינו – פעמים רבות. גמישות רבה מדי, ללא שלד שיתמוך בשרירים – אינו יעיל וגורם לקריסה. הדרך אותה אני מוצא כיעילה מאוד (ואתמקד כעת בנושא האבחון הפסיכודיאגנוסטי) היא לשאול שאלות מפורשות, שאלות של אבחנה מבדלת. כאשר השאלה הנשאלת היא ברורה ומפורשת – ניתן לנסות ולהשיב לה תשובה מפורשת. אני סמוך ובטוח שהמיומנות הקלינית, הידע והניסיון הדינמיים העצומים והמתודה הדיאגנוסטית הנשענת על שימוש בכלים מבוססי מחקר– יהפכו את עבודתנו לשלמה יותר, יעילה עד למאוד, חיונית ומוערכת. לבסוף, זוהי גם אחת הנקודות המאפשרות מפגש עם המציאות.