הדדיות: אתר הבית של ד"ר אודי בונשטיין
פסיכותרפיה, היפנותרפיה, מוזיקה ומכון מוכר ללימודי היפנוט
בין הסתגלות להפרעה: נקודת מבט אבולוציונית על הפרעת הקשב והריכוז
מאת: ד"ר אודי בונשטיין
השפעות סביבתיות על התפתחות המוח בגיל הרך
על הקשר בין הפרעת קשב וריכוז ויצירתיות
המאמר ינסה לדון בשאלה האם תופעות התנהגותיות ונפשיות שונות, אותן אנו נוטים להגדיר כ"הפרעה", אינן למעשה ביטויים אדפטיביים בעלי ערך חיובי עבורנו. הפרעת הקשב והריכוז (ADHD/ADD) תשמש לדיון בסוגיה זו, תוך בחינת ההשלכות המעשיות, חינוכיות וקליניות, הנובעות ממנה.
הפרעת קשב וריכוז: מבוא
הפרעת קשב וריכוז הינה הפרעה בעלת בסיס ביולוגי (מדובר בשוני קל, אך מוחשי, בתפקוד המוחי). שכיחותה בקרב ילדי בית הספר מוערכת בכ- 5% (כלומר, אחד מכל 20 ילדים), ובכך מהווה הפרעת הקשב והריכוז את ההפרעה הפסיכיאטרית והנוירופסיכולוגית הנפוצה ביותר בילדים בגיל בית הספר היסודי (APA, 1994). הפרעת הקשב הנה אחת מההפרעות הנמשכותאל גיל ההתבגרות (85%) ואף לבגרות (50%-70%) בקרב מי שאובחנה אצלו בילדות (Hechtman, 2000). להפרעה זו השלכות מרחיקות לכת על הלוקים בה. מאפייני ההפרעה הם הפרעות בקשב ובריכוז, עם וללא היפראקטיביות, ויבואו לידי ביטוי בקשיים אקדמיים, חברתיים ו/או התנהגותיים. קרוב לוודאי שהיא תמשיך להשפיע על חייהם של אותם אלו שהיא לא אובחנה ולא טופלה בהם מעולם. בבגרות משפיעה ההפרעה לרעה על יכולת התפקוד בלימודים, במקצוע, במשפחה ובקשרים האינטימיים.
יותר מ 50% מהילדים המאובחנים כלוקים בהפרעת קשב סובלים מהפרעות פסיכאטריות נוספות ("קומורבידיות"). בין הפרעות אלו ניתן למנות את ההפרעה ההתנגדותית (ODD), הפרעת התנהגות (CD), ליקויי למידה, הפרעות חרדה, נטילת סמים, הפרעות אישיות, דיכאון, והפרעה דו-קוטבית (Pliszka, 2000). מכאן, שייתכן והפרעת הקשב עלולה להוות גורם סיכון לקשיים נפשיים בעתיד, וחשיבות רבה נודעת לאיתור וטיפול מוקדמים בה. איתור הפרעת הקשב והריכוז אצל צעירים הלוקים בהפרעות אחרות חיוני אף הוא, מאחר ואיתורה ישנה לחלוטין את סוג הטיפול הניתן.
הגדרת הבעיה
כקלינאי, אני נוהג להדגיש נקודות אלו בפני הורים, סטודנטים, ילדים ומתבגרים, מורים ומטפלים – ולהמליץ בהתאם על טיפול. כחוקר המתבונן בתופעות ומנסה למצוא להן הסבר, אני מוצא עצמי מהרהר במהות הפרעת הקשב. כאדם המנסה להתבונן בתופעות ממספר נקודות מבט, וכמי שמאמין בהסתגלותן של מערכות (כולל המערכת הנפשית והגופנית) לסביבות משתנות, אני מוצא שעמדותי נתונות במתח דיאלקטי מעורר מחשבה, בו אנסה לנוע ואותו אנסה לתאר.
שיעורם הגבוה של הלוקים בהפרעת קשב וריכוז (שיעור המגיע בחלק מהמחקרים האפידימיולוגים עד 14% מכלל ילדי בתי הספר היסודיים בארה"ב, למשל, Stube, 2000) ואופייה הבעייתי של אבחנתה של הפרעה זו, ראוי שיעוררו מספר שאלות. האם יתכן כי הפרעת הקשב והריכוז, או מה שאנו מכנים כהפרעת קשב וריכוז, אינה אלא מהלך הסתגלותי תקין המאפשר הסתגלות טובה יותר לסביבה? ואם אכן כך הדבר, מהן ההשלכות הטיפוליות והחינוכיות הנגזרות מכך?
השפעות סביבתיות על התפתחות המוח בגיל הרך
הקשרים הנוירונלים במוח נבנים ומעוצבים מתוך אינטראקציה עם הסביבה, בגבולות אותן מתווה הביולוגיה. מחקרים עדכניים מראים כי אינטראקציות גנים-סביבה הנן מרכזיות ביצירת גורמי סיכון להפרעת קשב, חומרתה ומהלכה (Jensen, 2000; Campbell, 2000; Faraone & Biederman, 2000). ייתכן כי אנו עדים לשינויים בשתי מערכות אלו: הן בעיצוב הקשרים הנוירונלים במוחותיהם של ילדים הגדלים בסביבה עמוסת גירויים מהירים ומשתנים, והן במסגרת הביולוגית הרחבה יותר ("הפוטנציאל הגנטי"), העוברת תהליך שינוי איטי אך מורגש.
חשיפה אינטנסיבית וממושכת לתוכניות טלויזיה, משחקי וידאו ומחשבים, ואופיים ההולך ומקצין של רוב תכניות הילדים (עושר כמעט בלתי נסבל של גירויים ויזואליים בתנועה מתמדת, מסרים קצרצרים, רבים ובו זמניים, למשל) משפיע על מערכות מוחיות הקשורות לסריקה ומעבר בין גירויים, על חשבונן של המערכות הממקדות את הקשב. במחקר חדש, המופיע בגיליון אפריל של המגזין Pediatrics, מראים המחברים קשר ישיר בין מספר שעות הצפייה היומיות במסך הטלוויזיה לבין סיכויי התפתחותה של הפרעת קשב וריכוז בהמשך החיים (Christakis et al, 2004). המוח מתפתח במהירות רבה במהלך שנות החיים הראשונות, תקופה המתאפיינת בפלסטיות רבה שלו (Barkovich et al., 1988; Yamada et al., 2000). חשיפה לגירויים סביבתיים משפיעה על כמות וצפיפות הקשרים העצביים במוח (Wallace et al., 1992; Greenough et al., 1987; Turner & Greenough, 1985). אופיו ותדירותו של הגירוי החושי (ראייתי או שמיעתי) המהווה את סביבתו של הילד בשנות חייו הראשונות משפיע, קרוב לודאי, על התפתחות מוחו. מכאן כי מבחינת הילד הגדל בסביבה זו יש בתהליך זה של התפתחות מוחית ערך אדפטיבי. המוח "לומד" להתמודד עם הסביבה, תוך פיתוח אמצעים מיטביים מבחינתו, לסריקה, ארגון והבנייה של הקלט החושי המגיע מהסביבה. הקושי הוא במעבר מהסביבה עשירת הגירויים אל מערכות ממוסדות (גן הילדים, בית הספר) שם יכולה להתגלות אי הלימה בין הדרישות מהמערכות המוחיות קשורות הקשב לבין אופיו המתעצב של המוח המתפקד.
הסתגלות ואבולוציה ביולוגית
שימוש בפרספקטיבה שמספקת הביולוגיה האבולוציונית להבנת תופעות התנהגותיות ונפשיות כולל הנחת יסוד בדבר הברירה הטבעית המעצבת את המכניזמים הנפשיים בבני אדם, באופן המקדם הסתגלות והשרדות. ראייה זו מאפשרת התייחסות אל התנהגויות או תגובות רגשיות לא כאל "סמפטומים" של הפרעה, אלא כאל הסתגלותו של האורגניזם לדרישות הסביבה. המוח האנושי הנו מכשיר הסתגלות גמיש ורב עוצמה, תוצאה של התפתחות אבולוציונית ארוכת שנים, המאפשר התאמה של המין האנושי לסביבות רבות ומשתנות. למעשה, מידת השליטה שהשיג האדם בסביבה מאפשרת לו התערבויות אף בתהליכים אבולוציוניים בסיסיים, המבוססים על מקריות, ולהפכם למכוונים (ראה למשל את דיונו המעניין של ינאי ב"פנים", 1997).
קשב וההיבט האבולוציוני
התבוננות בשכיחות הפרעת הקשב והריכוז, בהסתמך על ספר האבחנות והסיווג הפסיכיאטרי (DSM-IV, APA, 1994), העומדת על 5% מראה כי קרוב לודאי לא מדובר ב"הפרעה", אלא בתכונה המתקיימת במין האנושי באמצעות תהליך הברירה הטבעית, סביר להניח בשל יתרונות מסויימים הגלומים במאפיינים אלו. לצורך כך, הבה נתבונן במאפייני הפרעת הקשב כתכונות המנותקות מההקשר ה"הפרעתי", דהיינו – מעברי קשב מהירים מאוד, עירנות לשינויים קלים ביותר בסביבה (קרי, הסחת דעת בהקשר ה"הפרעתי"), ונטייה לפעול מהר (קרי – אימפולסיביות). Jensen ועמיתיו (1997) משערים כי בתקופות בהן צד האדם מזון למחייתו,תכונות "היפראקטיביות" היו יעילות בהתגוננות מפני איומים מחד, וזיהוי הזדמנויות ציד מאידך. כך, מעברי קשב מהירים, אימפולסיביות ותגובות בזק הוו תכונות חיוניות בזיהוי מקורות איום ובהתגוננות מפניהם. חוקרים אלו משערים כי גם כיום, בסביבה מסוכנת ובמשפחות מתעללות, ילדים מסויימים יגשו אל העולם מעמדה של "מוכנות לתגובה", עמדה המשתקפת בתסמיני ה- ADHD. במאמרם ב- Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry הם סבורים כי ילדים אחרים גדלים בסביבה בטוחה ורגועה יותר, סביבה המעודדת את הסגנון ה"מהרהר"- הרצוי ברוב כיתות הלימוד ומקומות העבודה.
השפעה אבולוציונית מתרחשת על אוכלוסיה ולא על יחידים. כך, למרות שחלק מבעלי הפרעות הקשב יהיו פושעים בבתי כלא (בהנחה שפשיעה הנה תכונה שאינה רצויה מבחינת הסתגלות והשרדות המין), הרי שאם יהיו מספר אנשים בעלי הפרעות קשב אשר יהיו יצירתיים ומבריקים שתרומתם משמעותית מאוד להמשך ההסתגלות והישרדות המין האנושי, הרי שמבחינה גנטית אנו מדברים על תכונה מועדפת.
שיעור של 1% בקיומה של תכונה באוכלוסיה גדולה, משמעו שאין מדובר במוטציה גנטית מיקרית, אלא שקיימת כאן מגמה של ברירה טבעית. שיעור של 5% (שיעורה של הפרעת הקשב בארה"ב) "מחשיד" בקיומם של יתרונות עבור האוכלוסייה.
על הקשר בין הפרעת קשב וריכוז ויצירתיות
סקירת הספרות המחקרית מתחום היצירתיות והפרעת הקשב מגלה מספר הקבלות מעניינות בין שני מצבים אלו )Carmond, 1995). כך למשל, נמצא דמיון במבנה המוחי בין מוחות של אנשים שאובחנו כלוקים בהפרעת קשב ובין אנשים בעלי יצירתיות גבוהה, בעיקר ב"חולשה" יחסית של מנגנונים מוחיים מנתקים, המאפשרים מיקוד של קשב בתחום אחד תוך התעלמות ממסיחים. נראה כי מדובר בתופעות דומות, בהקשר שונה. בעוד חוקרי היצירתיות תולים באופן פעולתו של מנגנון זה את היכולת להעלות מחשבות ספונטניות, לא מצונזרות, התורמות לחשיבה היצירתית, רואים חוקרי ADHD במנגנונים אלו פגם נוירולוגי הגורם להסחת הדעת.
ללא חיפוש וחקירה מתמדת, בעל הפרעת הקשב משתעמם והופך לחסר מנוח, ומוסח בקלות על ידי גירויים אחרים היכולים לעניינו. מעניין אגב, שנקודה זו – התחלה מבטיחה של פרוייקטים וקושי עצום בהמשכם וסיומם – מאפיין הן בעלי הפרעות קשב והן אנשים יצירתיים השועטים לעבר התגלית הבאה, החדשה. מישהו אחר הרי כבר יסיים את הפרויקט הקודם...
דיון, סיכום ומסקנות
ייתכן כי את מושג ה"הפרעה" נכון יותר להחליף במושג השונות. כך, תוסר התווית הפסיכופתולוגית ותאפשר ראייה של טווחים וסגנונות שונים של קשב, אשר לכל אחד מהם ייתרונות וחסרונות. הכרה במאפיינים האדפטיבים אצל בעלי הקשב המופרע תאפשר ראייה נורמטיבית, ומן הסתם קונסטרוקטיבית יותר. מאפיינים אדפטיביים אלו יכולים לכלול סגנון התמודדות יעיל עם סביבה רבת גירויים או מסוכנת ויצירתיות, למשל.
עדיין נותר פער עצום בין השינויים האבולוציונים המערכתיים (למשל, במערכת החינוכית או הרפואית) אשר אינם מדביקים את קצב ההשתנות וההתפתחות האנושית המהירה. ה"פתרון" המערכתי בהגדרת השינוי כפתולוגיה יכול לחטוא ביצירת כדור שלג של ריאקציות, שייתכן ובתורן אף גורמים להחרפת התמונה וליצירת תמונה פתולוגית יותר. כך למשל, הגדרתו של ילד כהיפראקטיבי (אשר קודמת לה תפיסתו כחריג, בדרך כלל בהקשר שלילי של התנהגות מפריעה ולא הולמת), הכנסתו לכיתה מיוחדת, ראייתו כזקוק לטיפול תרופתי, ייעוצי ואחר – כל אילו תורמים למצב רוחו, תסכולו, עוינותו וכעסיו, אשר ביטויים (בהקשר של תלמיד "מופרע") מחמיר את בעייתו. למעשה, ניתן לראות כיום בליקוי הקשב ליקוי מערכתי יותר מאשר ליקוי מבני-מוחי באינדיבידואל.
הכיוון אותו אני מציע נחלק לשני מסלולים. המסלול הראשון כולל הגדרה מחודשת של הפרעת הקשב, ומעבר מאבחנה מבוססת התנהגות לאבחנה מבוססת בדיקה אמפירית של מאפייני הקשב. בדיקה זו תאפשר איתור סגנונות קשב שונים, ומכאן נפנה אל המסלול השני. במסלול השני יותאמו תכניות לימוד (אם במערכת החינוכית עסקינן) לסגנונות הקשב השונים, וניתן יהיה למצות את מירב הייתרונות מכל אחד מהם. כך למשל, ניתן לעודד את מעוף הרעיונות היצירתי ולתעל פוטנציאל זה לשטחים הרלוונטיים (לימודית ומקצועית) ליכולות וכישורים נוספים של התלמיד. כדוגמא לשטחים אשר בהם צפוי יתרון לבעלי סגנון קשב "מתפזר", כזה המאפשר "חופש" מחשבות, ניתן לחשוב על תחומי היזמות, ההי-טק, הפיתוח והפרסומאות (כיוונים טכנולוגים, מילוליים, חזותיים וכדומה). רעיונות מקוריים ומבריקים יוכלו לעבור להמשך עיבוד ופיתוח לצוותים האמונים על כך. הדגש בעבודה עם בעלי סוג זה של קשב צריך לעבור לפיתוח יכולות מטה-קוגנטיביות. במטה-קוגניציה הכוונה לקוגניציה הבוחנת את עצמה. שימוש ופיתוח יכולות אלו יאפשר לתלמיד לבקר את ביצועיו שלו (בהקשר חיובי ומתגמל עבורו) תוך מודעות לנקודות החוזק והחולשה שלו, וליכולת להיעזר בכלים נוספים, כאשר יצטרך.
סביר להניח כי עדיין יהיו אנשים בעלי הפרעות, כאלו שיתקשו לתפקד ביעילות במערכות האקדמיות, החברתיות וההתנהגותיות, גם לאחר הגמשתן. אלו יאותרו, ולהם יוצע טיפול מתאים. סביר להניח כי אז נגלה שאחוז לקויי הקשב חזר לפרופורציות מתאימות. יתרה מזו, ראוי כי נשקול מחדש רבות מהתופעות ההתנהגותיות והחברתיות, אותן אנו מגדירים כיום "כהפרעה", באור יחסי זה.
ביבליוגרפיה
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 ed.). Washington, DC: Auther.
Barkovich, A.J., Kjos, B.O., Jackson, D.E. Jr, Norman, D. (1988). Normal maturation of the neonatal and infant brain: MR imaging at 1. Radiology, 166: 173–180.
Campbell, S.B. (2000). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Developmental View. In: AJ Sameroff, M Lewis, SM Miller (eds.). Handbook of Developmental Psychopathology. 2nd ed. New York, NY: Kluwer Academic/Plenum Publishers. pp. 383–401.
Christakis, D.A, Zimmerman, F. J., DiGiuseppe, D. L., McCarty, C. A. (2004). Early Television Exposure and Subsequent Attentional Problems in Children. Pediatric, 113(4).
Cramond, Bonnie, The Coincidence of Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Creativity, (The National Research Center on the Gifted and Talented, 1995).
